申请工伤劳动仲裁申请书7篇

大家都习惯通过写申请书的方式来表达自己的内心诉求，申请书可以很直接的表达我们的诉求，顺风文档网小编今天就为您带来了申请工伤劳动仲裁申请书7篇，相信一定会对你有所帮助。

申请工伤劳动仲裁申请书7篇

申请工伤劳动仲裁申请书篇1

申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。

被申请人：广州xxx物流有限公司

住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房

法定代表人：xxx

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；

四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

申请工伤劳动仲裁申请书篇2

申请人:××，女，汉族，出生年月日，住??

被申请人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，电话:×××

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)

事实与理由:

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会

申请人:

年月日

申请工伤劳动仲裁申请书篇3

案由：工伤待遇争议

申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

被申请人:山西省和顺县隆华公司

地址：山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人(签名):

20xx年3月25日

申请工伤劳动仲裁申请书篇4

申诉人:×××，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。

第一被诉人:武汉×××股份有限公司

住所:武汉市经济技术开发区×××

法定代表人:×××

第二被诉人:武汉×××有限责任公司

住所:武汉市经济技术开发区×××街

法定代表人:×××

请求事项:

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由:

申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

武汉市劳动争议仲裁委员会

申诉人:xxx

申请工伤劳动仲裁申请书篇5

申诉人：a先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)

被诉人：b公司，住所：东莞市，法定代表人：c小姐

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);

5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：

申诉人于201x年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201x年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201x年x月x日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201x年x月1x日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201x年x月份工资960元、为足额支付申诉人201x年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

申请人：

时间：20xx年x月x日

申请工伤劳动仲裁申请书篇6

申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：__市______办公设备厂

住所：__市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的.60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

xx市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：______

____年____月____日

申请工伤劳动仲裁申请书篇7

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________