通过制定一份合同,我们能更为清楚的了解此次签署的内容,现如今的社会环境中,合同的使用范围越发广泛,对它的制定你有多少大致了解呢,顺风文档网小编今天就为您带来了做保姆的合同模板8篇,相信一定会对你有所帮助。
做保姆的合同模板篇1
此雇用合同由_________(以下简称雇主)和_________(以下简称雇员)缔结。根据本合同,雇主将聘用雇员且雇员同意受聘于雇主就以下所规定的.工作提供服务和履行义务。
一、义务和责任:合同双方同意雇员将受聘从事_________工作,并履行以下职责。
二、期限:本合同有效期为_________(年、月),从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
三、工作日和工时:雇员每周工作从星期_________至星期_________,每天从_________点至_________点,一周共_________小时。
四、报酬:雇主同意就雇员的服务提供以下报酬:
1、每(小时)_________美元;
2、每加班(小时)_________美元,每两周结算一次,支票支付。
3、其他报酬(红利、佣金等),数额及计算办法如下:
五、扣除款:每次发薪时,除从雇员报酬中扣出应缴之(_________)税收和社会保险费外,雇主不得克扣雇员所得,本条例另有规定以及经工长或工长代理人同意的除外。其他扣除项目为(写出扣款目的和数目):_________。
六、主要工作地:雇员主要工作地为_________。但根据雇主业务性质所需,在不违犯劳工政策和规定情况下,雇主也可要求雇员在_________地以内其他选区履行职责。
七、差旅费:在本合同到期或中止(不论中止原因如何)时,雇主将负责雇员返回雇佣地的机票费用。
八、保险和医疗费:雇主应负责雇员的医疗保险或负担雇员的全部医疗费用,包括_________地以外的转诊和转院费,如雇员因故死亡,雇主应承担尸体保存及运回原地的费用。
九、最近的血亲的通知:雇员在出现重病或死亡情况,雇主应立即通知其最近的血亲,雇员最近的血亲的姓名和地址如下:_________。
十、食宿及其他:雇主必须保证提供以下方便:
1、雇主提供住宿,每月收费_________美元。
2、每日_________餐,每月收费_________元。
3、(同上)雇员自理伙食。
4、(同上)上下班在雇主指定地下车,免收车费。
5、(同上)津贴:_________。
6、(同上)其他:_________。
十一、其他规定:下列附加规定适用于本合同:_________(制定或附加工作和膳宿规则,以及雇员行为规范。附加规定的每一页都必须经雇主和雇员签字。)
十二、终止合同:本合同可根据下列规定终止:
1、无故:由一方当事人提前_________天以书面通知另一方当事人;或
2、因故:在工长或其代理人力图调解争议失败后,由一方当事人提前_________天以书面通知另一方当事人。因故解除合同时,雇主应支付雇员合同解除生效前的薪金,并为雇员购买他(她)返回雇佣地的单程机票。下列任何一条均构成合同终止理由:
a、雇员_________次无故旷工和(或)_________次无故上班迟到;
b、雇员行为疏忽鲁莽,或不完成任务;
c、在_________地犯下重罪或两项或两项以上轻罪;
d、雇员放弃工作职责;
e、不称职或在资格、技术、身体和精神方面与所填报情况不符,无法履行雇佣规定的职责;
f、在物质或其他方面受到特别虐待;
g、无故拖延支付雇员的工资;
h、违犯本合同任何一项规定;
i、其他规定:
十三、争议的解决:因本合同而产生的所有怨情与争议均应按以下程序解决:
1、雇员须就雇用而产生的一切怨情或争议向其管理员报告,如管理员不在,可直接报告雇主。
2、如管理员不能立即解决问题,管理员应将怨情或争议写成书面材料,同时写明被触犯的合同段落,法律或规章制度。管理人员应在五天内解决怨情或争议,或写出其认为没有违犯规则的理由。
3、如上述第一、二步骤不能解决怨情或争议,雇员可上书工长或工长代理人。
在怨情或争议解决期间,雇主和雇员的雇佣关系存在,经工长、工长代理人或政府特派调查员暂时准予的除外。
十四、汇款及其他义务:雇员必须按原籍国政府的规定向其家人汇款和缴纳所有税收。
十五、不可分割协定:上述条款规定构成本合同双方当事人之间唯一的,不可分割的协定,该协定将取代任何其他书面、口头和其他形式的协定。
雇主(签字):_________雇员(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点:_________签订地点:_________
做保姆的合同模板篇2
甲方(雇佣方):
国籍:
护照号码:
乙方(被雇佣方) :
国籍:
身份证号码:
应甲方需求,乙方申请,双方子女同意, 领导为见证人,乙方承诺为甲方提供家政服务。为了明确双方权利义务,本着平等自愿的原则,特订立如下合同,供双方共同遵守。
一、甲方的权利和义务
1、甲方有权要求乙方提供做饭、洗衣、打扫卫生、接送小孩上学以及适当的户外劳动等为内容的家庭服务工作。
2、向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿,提供工作所需的工具及护具。
3、平等待人,尊重乙方的人格和劳动,在工作上给予热情指导,不准虐待。
4、按月付给乙方工资 元,不得拖欠克扣。
5、甲方认为乙方不适合或不能胜任保姆工作,有权终止合同。
二、乙方的权利和义务
1、合同期内乙方自愿居住在甲方家中,乙方需完成甲方家中的日常家务,如做饭、洗衣、打扫卫生、照看小孩以及适当的户外劳动等,每月工作时间不得少于25天,乙方如需休假应提前与甲方协商,得到同意后方可离开。
2、热心工作,文明服务,遵守公共道德和国家法律、法规。
3、甲乙双方按照雇佣与被雇佣的关系,由甲方每月付给乙方报酬 元整,乙方的食宿费由甲方承担,乙方的其它开支自理。
4、乙方在被雇佣期间应有良好的身体状况,如果出现重大病症不能胜任工作时,甲方有权解除合同。
5、甲方的所有财物归甲方所有,乙方不得有违法侵占行为,不能随意将他人带入家中,或带入家中居住。
6、乙方在工作过程中因个人技术出现的一切问题由乙方自己负责,因工作失误造成的损失与甲方无关。未经甲方允许私自外出或违反上述规定,发生问题和事故责任自负。
7、无论何种原因,当合同终止后乙方应立即离开甲方家中,不得滞留和将甲方信息透露给其他人。
8、乙方合法权益受到侵害,有权向有关部门提出申诉,直至向司法部门控告。
9、乙方承诺在合同有效期间或终止后,不得将所知悉甲方的任何信息披露给其他人员,包括乙方家中成员和朋友等。否则甲方有权向乙方主张权利和解除合同,造成损失的由乙方赔偿损失,构成犯罪的移交司法机关处理。
三、合同签订与解除
本合同书三年一签,自签字之后三年内有效,到期后经双方同意可续签。
甲方(签字):
乙方(签字):
年 月 日
甲方(雇主):
身份证号:
乙方(雇员):
身份证号:
做保姆的合同模板篇3
为了更好地规范雇主与保姆的权益和义务,以人为本,使双方在约定的框架协议里履行好职责,特制定本合同。
雇主为甲方:__________________
保姆为乙方:__________________
一、乙方服务内容:
1、买菜做饭,同吃同睡,提供生活用水。
2、打扫卫生,洗晒衣物,帮助换衣洗澡,积极创造舒适健康环境。
3、疾病护理,照顾户外运动,切实注意人身安全。
4、切实关注老人健康安全,及时电话联系就医。
5、乙方履行合同期必须一年。(从
6、态度热情,服务周到,尊老爱物。
二、甲方提供待遇
1、每月初提供两人固定伙食费___元(电、煤除外)。
2、第二个月末结算前一个月工资___元。
3、平时短暂离开必须请假,当日按时返回,如若逾期按日扣工资。
4、尊重保姆、礼貌待人、和谐共处。
5、如乙方违反本条例中的任何一条,甲方有权扣工资或终止合同。
6、如双方满意,可继续续聘。电话:
本合同一式两份,签字生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
做保姆的合同模板篇4
甲方(雇主):______
身份证号:______
地址:______
电话:______
乙方(家政服务员):______
户名:______
地址:______
电话:______
账号:______
开户行:______
根据甲方的愿望,乙方(家政服务员)自愿为甲方提供家政服务,双方达成如下协议:
1、服务内容为:(服务的家庭人口数人)□一般家务(做饭、洗衣、打扫卫生等)□带养小孩(辅食制作、洗澡抚触等)□医院陪护。其它:
2、甲方向乙方商定的服务费为_元/月,休息日:2天/月。甲方必须保证每月对应日前一天将服务费划入乙方指定账户。
3、如协议期乙方取得甲方同意离职,需提前半个月(15天)进行口头通知,服务费支付至工作结束当日。如家政服务员离职时未提前通知甲方,甲方可以以其擅自离职为由拒付未通知缓冲期(即半个月15天)的服务费。
实际服务时间未满1个月,服务费用按实际服务天数计算。
4、甲方对家政服务员的工作不满意,可以提前三天向其提出辞退要求,服务费用按实际服务天数计算。
5、甲方向家政服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室,并做到平等待人、不岐视、保证家政服务员服务期间人身财产的安全。
6、甲方有权要求和安排乙方进行体检,如果体检不合格,费用由乙方承担,反之,由甲方承担。另外,甲乙双方不得隐瞒各自病史。
7、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对于乙方因工作失误造成的经济损失,应同其协商解决或求助法律帮助,不得侵犯其人身权益。
8、各方如需延长协议期限,应在协议期满前7日内办理续签手续。
9、本协议服务期限为10个月:自年月日始至年月日止。
10、本协议未尽事宜双方协商解决,如不能协商解决的可提请行政主管部门进行仲裁。
11、本协议双方各执一份,具同等法律效力。本协议自签字之日起生效。
甲方(签名):________________乙方(签名):_________________
联系电话:__________________联系电话:__________________
家庭地址:__________________家庭地址:__________________
_________年____月____日_________年____月____日
做保姆的合同模板篇5
雇佣方(简称甲方):________身份证号码:________________________
被雇佣方(简称乙方):_______身份证号码:_______________________
一、经甲方(雇主)乙方(家政服务员)协商同意,签定服务合同,在合同有效期间,甲、乙双方必须遵守国家法律、法规,以保护甲、乙双方的合法权益,不受侵犯。
二、甲方(雇主)的权利和义务
1、有权要求乙方提供___________________________为内容的家政服务工作。未经得乙方同意,不得增加上述规定以外的劳务负担。
2、向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿(儿童、老人、病人加餐除外)不得让乙方与异性成年人同居一室。
3、平等待人,尊重乙方的人格和劳动,在工作上给予热情指导,不准虐待。
4、负责保护乙方安全,不逼乙方做没有安全措施的工作。
5、按月付给乙方工资_______元,不得拖欠克扣。
6、服务期内乙方因疾病及意外损伤所引起的理赔,由投保的保险公司理赔,一切理赔以保险条款为准。
7、保证乙方每月休息_____天,如因特殊情况不能安排乙方休息,征得乙方同意,并应按天付给报酬。
8、乙方为甲方服务时,造成本人或他人的意外事故,甲方应立即通知有关部门和公司,积极处理好善后事宜,理赔事项由投保的保险公司负责,一切以保险条款为准。
9、乙方在服务过程中,因工作失误给甲方造成损失,甲方有权追究乙方责任和经济赔偿的要求,依照国家法律和有关法规处理。甲方不得采取搜身、扣压钱和物以及殴打、威逼等侵权行为。
10、不得擅自将乙方转换为第三方服务,不许将乙方带往外地服务。
三、乙方(家政服务员)的权利和义务
1、自愿为甲方提供________________________为内容的家庭服务工作。
2、热心工作,文明服务,遵守公共道德和国家法律、法规。
3、不得擅自外出,不带外人去甲方住处,不准私自翻动甲方物品,不参予甲方家庭纠纷。未经甲方允许私自外出或违反上述规定,发生问题责任自负。
4、服务期间,因工作失误,造成的损失,均由自己负责。
5、每月可休息_____天,如因甲方需要而停休,有权向甲方按天收取报酬。
6、乙方在服务期内因疾病及意外损伤所引起的赔偿,由投保的保险公司理赔,一切以保险条款为准。
7、有权拒绝,转换为第三方服务,或带往外地服务。
8、有权拒绝甲方增加合同规定之外的劳动负担,如双方协商同意,乙方有权要求增加劳动报酬。
9、乙方合法权益受到侵害,有权向有关部门和公司提出申诉,直至向司法部门控告。
四、合同签订与解除
1、合同到期后或合同内容有所变更时,七天之内应由双方持合同到公司办理续签和变更手续。
2、经公司同意,双方持合同办理解 除合同手续,服务合同才视为终止。
3、乙方擅自离开用户家,甲方必须在___小时内通知公司备案,否则乙方所出问题均由甲方承担责任。
4、本合同经双方商洽期限自_______年___月___日起至_______年___月___日。
甲方(签名):________________乙方(签名):_________________
联系电话:__________________联系电话:__________________
家庭地址:__________________家庭地址:__________________
签约日期:_________年____月____日_________年____月____日
做保姆的合同模板篇6
一、服务内容
请在下面各项中选择所需要服务的内容,或其它新的服务项目一并填在括号内()。
二、丙方的权利和责任
2、丙方收取甲方押金300_元整。在家庭服务员服务期满,甲方将家庭服务员安全送回丙方,并确认家庭服务员服务期间内的工资已结清及无其它劳务纠纷后,丙方如数把押金送还给甲方。
3、对甲方自愿赠给家庭服务员的衣物和预付的工资,属双方自愿行为,丙方不负责追回。每月收取家政服务务管理费______元。
4、对新到的家庭服务员和服务员期满回到公司的家庭服务员,公司视情况对期进行职业道德教育和职业再培训,并重新安排上岗。
三、甲方的权利和责任
1、及时按月付给家庭服务员足额的劳务工资________元整(具体工资数额在签定本合同时,由双方协商而定)。家庭服务员休息日每月不少于三天,遇国家规定的节、假日,不能休息的,双方协商,适当加薪。不得拖欠或扣发家庭服务员的`工资。
2、交纳家庭服务员使用费及手续费后,一年内免费享有正常更换三次家庭服务员的机会。
3、向家庭服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐视、不虐待、保证家庭服务员服务期间人身财产的安全。
有义务对家庭服务员的家政服务工作进行指导。
4、家庭服务员突发急病或其它伤害时,应采取必要措施,治病救人。因从事合同规定的工作致伤,应适当担负家庭服务员医疗、医药费用。
5、不得强迫家庭服务员从事合同以外的工作,不得将家庭服务员带往其它省市,不得私自将家庭服务员转让给他人服务。
6、根据市的有关规定,为家庭服务员办理《暂住证》、《婚育证》等。
7、有权要求和安排家庭服务员重新进行体检,如果体检不合格,费用由家庭服务员承担,反之,由甲方承担。
8、有权拒绝家庭服务员将同乡、亲友带入家中。有权拒绝家庭服务员使用家中长途电话。
9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对家庭服务员因工作失误造成的经济损失,应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯家庭服务员的人员权益。
10、发现家庭服务员患有不能胜任家政服务的疾病,应及时将其送回丙方,并解除合同。
四、乙方的权利和责任
1、尊重和维护甲方、丙方的合法权利,自觉履行本合同规定的家政服务项目,热诚服务。
2、享有按月、按时得到劳务工资的权利,每月休息日不少于三天,如需加班,有权同甲方协商,增加工资。
3、有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。
4、安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等),需回家处理时,应先征得甲方的同意并报丙方备案,履行请假或终止合同手续。不得擅自离岗。
5、不得擅自将亲友及他人带入甲方家中,不得随便翻拿甲方家中物品,如有偷窃等违法行为,经核实属实,送有关部门依法处理。
6、不得参与甲方家庭及邻纠纷,尊重甲方家的生活习惯,不得虐待所服务对象。
7、不得与其他家政服务人员恶意患通,损害甲、丙各方的合法权益。
8、合同期满或中途解除合同,应回丙方报到,等待丙方重新安排家政服务工作。如擅自离去,一切后果自负。
五、其它
1、签定合同时,甲方应按规定交纳家庭服务员使用费、手续费和押金。家庭服务员使用费和手续费一律不退。合同终止,凭押金收据条结算押金。
2、合同期满、合同内容变更、终止等。甲方应及时到丙方办理相关手续。愿意继续聘用原家庭服务员,请在7天内到丙方签定新一轮合同。如甲方与乙方私下达成服务协议,一但发生任何问题,丙方概不负责。并保留追究其责任的权利。
3、合同期未满,单方要求解除合同,应提前3天通知对方,无故要求解除合同的,应由违约方交纳违约金_元。合同执行期间,如发生纠纷,应先协商解决,解决不了可寻求法律帮助。
本协议一式三份,双方各执一份签字生效,均具有同等法律效力。
聘方:__________________雇员:__________________
联系电话:__________________联系电话:__________________
家庭地址:__________________家庭地址:__________________
_________年____月____日_________年____月____日
做保姆的合同模板篇7
甲方:
乙方:
丙方:
甲乙丙三方根据平等自愿的原则,现就涉及家庭服务过程中的相关权利与义务达成协议,具体内容如下:
一、合同内容:
乙方的服务内容:主要包括以下内容
1、家务;
2、看护婴儿;
3、照看孩子;
4、照顾老人(男、女);
5、照顾老人(不能自理:男、女);
6、看护病人(男、女);
7、看护病人(半自理:男、女);
8、看护病人(不能自理:男、女);
9、医院陪住;
10、接送学生。
合同期限: 年 月 日至 年 月 日止。
工作地点:
工作时间:
二、丙方的权利和义务
1、向甲方提供家庭服务员。建有家庭服务员输送基地并保持经常联系,并保证家庭服务员来源明白、身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录。丙方已向甲方一次性收取家庭服务员使用费及手续费共____元整。
2、丙方先收取甲方押金800元整。在家庭服务员服务期届满,甲方将家庭服务员安全送回丙方,并确认家庭服务员服务期间内的工资已结清及无其它劳务纠纷后,丙方如数把押金退还给甲方。
3、对甲方自愿赠给家庭服务员的衣物和预付的工资,属双方自愿行为,丙方不负责追回。丙方每月收取甲方家政服务务管理费_____元。
4、对新到的家庭服务员和服务员期满回到公司的家庭服务员,丙方将视情况按期进行职业道德教育和职业再培训,并重新安排上岗。
5丙方应负责乙方人员的专业培训,使其适合甲方的家庭需要。
6、丙方应保证乙方的服务不得中断。
三、甲方的权利和义务
1、及时按月付给家庭服务员足额的劳务工资_______元整。家庭服务员休息日每月不少于三天,遇国家规定的节、假日,不能休息的`,双方协商,适当加薪。不得拖欠或扣发家庭服务员的工资。
2、交纳家庭服务员使用费及手续费后,一年内免费享有正常更换三次家庭服务员的机会。
3、向家庭服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐视、不虐待、保证家庭服务员服务期间人身、财产的安全。有义务对家庭服务员的家政服务工作进行指导。
4、家庭服务员突发急病或其它伤害时,应采取必要措施,治病救人。因从事合同规定的工作致伤,应适当负担家庭服务员医疗、医药费用。
5、不得强迫家庭服务员从事合同以外的工作,不得将家庭服务员带往其它省市,不得私自将家庭服务员转让给他人服务。
6、根据____市的有关规定,为家庭服务员办理《暂住证》、《婚育证》等。
7、有权要求和安排家庭服务员重新进行体检,如果体检不合格,费用由家庭服务员承担,反之,由甲方承担。
8、有权拒绝家庭服务员将同乡、亲友带入家中。有权拒绝家庭服务员使用家中长途电话、电脑。
9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对家庭服务员因工作失误造成的经济损失,应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯家庭服务员的人员权益。
10、发现家庭服务员患有不能胜任家政服务的疾病,应及时将其送回丙方,并解除合同。
11、甲方如发现乙方有损害甲方权益的行为,或不胜任家政服务工作,甲方有权解除合同。
四、乙方的权利和责任
1、尊重和维护甲方、丙方的合法权利,自觉履行本合同规定的家政服务项目,热诚服务。
2、享有按月、按时得到劳务工资的权利,每月休息日不少于三天,如需加班,有权同甲方协商,增加工资。
3、有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。
4 安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等),需回家处理时,应先征得甲方的同意并报丙方备案,履行请假或终止合同手续。不得擅自离岗。
5、不得擅自将亲友及他人带入甲方家中,不得随便翻拿甲方家中物品,如有偷窃等违法行为,经核实属实,送有关部门依法处理。
6、不得参与甲方家庭及邻纠纷,尊重甲方家的生活习惯,不得虐待所服务对象。
7、不得与其他家政服务人员恶意患通,损害甲、丙各方的合法权益。
8、合同期满或中途解除合同,应回丙方报到,等待丙方重新安排家政服务工作。如擅自离去,一切后果自负。
五、其它
1、签定合同时,甲方应按规定交纳家庭服务员使用费、手续费和押金。家庭服务员使用费和手续费一律不退。合同终止,凭押金收据条结算押金。
2、合同期满、合同内容变更、终止等。甲方应及时到丙方办理相关手续。愿意继续聘用原家庭服务员,请在7天内到丙方签定新一轮合同。如甲方与乙方私下达成服务协议,一但发生任何问题,丙方概不负责。并保留追究其责任的权利。
3、合同期未满,单方要求解除合同,应提前3天通知对方,无故要求解除合同的,应由违约方交纳违约金 元。合同执行期间,如发生纠纷,应先协商解决,协商不成可向法院提起民事诉讼。
本合同一式三份每方各执一份签字生效
甲方:
乙方:
丙方:
签约日期: 年 月 日
做保姆的合同模板篇8
甲方(雇主):
乙方(雇员):
身份证号:
根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则就乙方为甲方提供保姆服务有关事宜,达成如下协议:
一、服务内容
1.看护小孩;
2.清洗小孩衣物;
3.家务(室内保洁)。
二、服务时间
1.每天 时 分至 时 分。
2.乙方每月可休息 天,具体休息时间双方临时商定。
三、服务费用
1.服务费用为1000元/月,甲方于每月 日前支付给乙方。
2.因特殊情况,乙方需要加班(指晚上留宿),则甲方须每晚另行支付20元加班费。
四、甲方权利和义务
1.甲方有权要求乙方按照上述服务内容提供服务;
2.甲方发现乙方患有疾病等不适合继续看护小孩的情形,有权随时解除合同;
3.甲方有义务按时支付服务费用。
五、乙方权利和义务
1.乙方有权利要求甲方按时支付服务费用;
2.乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件;
3.乙方须自觉履行上述服务项目,细心照顾小孩;
4.乙方不得随意将他人带入甲方家中,不得随意翻动甲方家中物品,如有偷窃等违法行为,甲方将移送司法机关处理;
5.乙方如遇亲友生病等急事,需临时离开时,应征得甲方同意;
6.乙方工作期间,如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁,应付赔偿责任;
7.乙方如欲解除合同,则需提前30天通知甲方,乙方不得擅自不辞而别,否则,甲方将追究其违约责任。
8.乙方在非工作时间(包括上下班在途时间)所发生的事故,由其自己解决,甲方不承担任何责任。
六、合同的生效
1.本合同自双方签字时生效。
2.本合同一式两份,双方各执一份。
甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________
地址:_______________________地址:___________________________
电话:_______________________电话:___________________________
传真:_______________________传真:___________________________
日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日
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