在写申请书之前，对于它的格式要求一定要有自己的认识和理解，写申请书最重要的一点就是要准确表达出自己的诉求，以下是顺风文档网小编精心为您推荐的工伤险申请书通用6篇，供大家参考。
工伤险申请书篇1
申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。
被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。
请求事项
请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因dpb—250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。
根据《工伤保险条例》第十四条的'规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤险申请书篇2
制作工伤认定书是劳动行政部门作出工伤认定的关键环节之一，从实践看来，制作一份规范的工伤认定书应把握好以下四要素。
要素之一：工伤认定书的类型要规范统一。这里所指的工伤认定书的类型，根据劳动行政部门作出的结论性的意见可分为两种，一种是因工负伤，另一种是非因工负伤。相应地，作为劳动行政部门向当事人发出的行政决定书也就只有认定为因工负伤的决定书或认定为非因工负伤的决定书两种，但在日常工作实践中，不少劳动行政部门向当事人发出的行政决定书却远远不止这两种。比如，用事故调查报告替代工伤认定书。有人认为，事故调查报告与工伤认定书是一回事，其实不然，事故调查报告只是工伤认定中的一个前提条件，或者说它为工伤认定提供了事实上的依据，但它不是一种工伤认定行为，不能取代工伤认定书。
要素之二：陈述工伤事故的事实要准确无误。在工伤认定方面，作为职工，如果没有被认定为工伤，肯定要提出行政复议或诉讼;而作为企业，尤其是非参保企业，倘若遇到重伤事故，多半也会提出行政复议或诉讼。从这个角度而言，制作工伤认定书，确定工伤认定的事实尤为重要：首先是做好认真细致的事故调查工作。凡是最终在工伤认定书中涉及的事实部分，包括受伤的时间、地点、事件等，都必须是有根有据，即能够从调查材料中有所反映，且所有事实应都能得到相应的印证。其次，工伤认定书中描述职工受伤的事实时，切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、准确。
要素之三：法律法规的适用要具体合法。工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为，所以必须适用具体的法律、法规和规章。这方面应注意两点，首先是法律法规的效力问题。一般而言，工伤认定遵循如下法律适用原则：法律的效力高于行政法规与地方性法规;行政法规与地方性法规效力高于部门规章和地方政府规章;部门规章和地方政府规章效力高于其他规范性文件。目前关于工伤认定方面，除了国务院、国家劳动保障部的有关规定外，各省、市都有具体的规定，所以在适用法律问题上一定要遵循这个原则。其次是在适用同一效力层次的文件时，新法律优于旧法律;新法规优于旧法规;新规章优于旧规章;新规范性文件优于旧规范性文件。
要素之四：当事人诉讼权利要明确告知。工伤认定是劳动行政部门的一种具体行政行为，所以它适用《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》。按照现行《中华人民共和国行政复议法》第9条规定，“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提行政复议申请”。按照现行《中华人民共和国行政诉讼法》第39条规定，“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出”。所以，根据以上相关规定，劳动行政部门在制作工伤认定决定书时，应当在文书的结尾告知当事人申请行政复议和行政诉讼的途径和期限，另外，劳动行政部门在工伤认定决定书中还要加盖劳动行政机关的印章，并注明作出决定的日期。当然，一份完整规范的决定书，在最后还要表明该决定的主送人，即受伤职工和用人单位，同时还要载明上报备案单位的名称，比如说上级劳动保障部门或主管行政复议的'部门等。
以上四点内容就是工伤认定申请书的相关格式要求，大家在写工伤认定申请书之前，可以看看相关介绍了解一下应该注意哪些方面，这样写出来的申请书才是自己想要的，并且是符合规定的。更多工伤认定申请书的知识，欢迎你到网站咨询了解。
如何进行工伤认定
一天24小时，除了晚上睡觉，其余大部分时间基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之间。在公司的时候受伤、上下班途中受伤算不算工伤，这些想必是困扰大家很久的问题吧。如何进行工伤认定才能让自己在受伤时能有人负责“买单”，且听小编为你慢慢道来。
根据我国20xx年1月1日实行的新修订的《工伤保险条例》，工伤一般包括因工伤亡事故和职业病，以下情形应当被认定为工伤：
?工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。【前提条件是“工作时间”和“工作场所”是两个必须同时具备的条件，同时还得是“因工作原因”而受到的负伤、致残或者死亡。事故伤害是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故等类似伤害。】
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。【“工作时间前后”是指非工作时间内，具体讲是开工前或收工后的一段时间，譬如上班时间为9点到12点然后又14点到18点结束一天的工作，但是职工提前在8点30分到岗或者下班后做完收尾工作时间到 18点半等等，均可以认定为“工作时间前后”，但是有一点则特别重要，其目的必须是从事预备性或收尾性工作，比如为启动机器做准备工作，或者关闭机器后收拾与工作有关的机器、工具等。】
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。【“工作时间”和“工作场所”必须同时具备，并且必须是在履行本职工作，这里受到的伤害是“非工作原因”，是来自本单位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在职工履行工作职责的时候蓄意对职工进行打击报复，对其人身进行直接攻击，致使职工负伤、致残或者死亡等。】
（四）患职业病的。【即指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。】
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。【“因工外出期间”含因工出差以及因工临时外出办理业务等，同时必须是在发生事故时正在履行工作职责，即因工作原因外出，受到伤害或者发生事故时下落不明。】
（六）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。（新工伤保险条例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指从居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。对于探亲访友时遇到的人身伤害事故，不能认定为工伤。】受到机动车事故伤害的，还应该增加关于非法驾驶的问题，这种问题一般驾驶二轮摩托车居多，对于非法驾驶（无证驾驶的）的，达到交通肇事程度的，不予认定工伤。
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
这是一条法律上的兜底条款规定，由于工伤事故的复杂性和不确定性不仅需要专门的法律、行政法规的规范性强制性规定，也需其他法律法规做出相应调整，对于法律、行政法规规定为工伤的其他情形，也应当纳入本条例调整的工伤范畴中。】
?工伤保险条例》第十五条规定：职工有下列情形之一的，应当视同为工伤：
（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的。【两个条件须同时具备：“工作时间”和“工作岗位”;“突发疾病死亡”是指：1、职工突发与工作无关的疾病导致死亡。如果是与工作有关的疾病而导致死亡，应当按照《工伤保险条例》第十四条的规定认定工伤。2、在工作岗位上突发与工作无关并没有导致立即死亡的疾病，但是在48小时内经抢救无效死亡的，视同为工伤。】
（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。
（三）职工原在军队服役，因战、因工致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。【针对转业军人的保护，军人在战斗中或者在履行职责中负伤致残，依据《革命伤残军人评定伤残等级的条件》之规定，军人伤残对于经有关部门评残，取得伤残军人证的退伍军人，如果在用人单位旧病复发，视同为工伤。这主要考虑到革命军人为国家利益已经付出代价，为切实保障革命军人的利益而做出这样的规定。】
?工伤保险条例》第十六条规定：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒导致伤亡的;
（三）自残或者自杀的。
受伤不怕，最怕的是因工受了伤还要自己买单，这是现下劳动者普遍担心的一个问题。通过365小编为您的解答，在因工受伤时，是不是自己就能轻易判断出属不属于工伤呢。当然，小编由衷的希望各位看官工作顺利，永远用不上“工伤”！
工伤认定可以找哪些部门
工伤认定可以找哪些部门？这是让许多受工伤的劳动者很头疼的事，常常是因为找的部门不对，导致最后的认定甚至赔偿一拖再拖。365小编为您介绍工伤认定可以找哪些部门，希望能为您带来一点便利。
根据《工伤保险条例）的相关规定，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向本区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。
劳动者申请工伤认定，要求填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》等资料。另外，还要提交下列材料：
1）《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明;
2）受伤害职工《职工居民身份证》复印件;
3）医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）;
4）两人以上旁证证明（证人证言）。
哪些工伤认定的不会被受理：
1、对于工伤认定未能提交充分资料，同时在行政机关发出补正通知书后规定时间内未能做出补正的，工伤认定机关理应不受理。
2、对于工伤认定超过申请时效的，除特殊原因外（具体指劳动关系的确认、医疗尚未终结等），工伤认定机关可以驳回申请，不予受理。
3、伤者或者伤者家属、用人单位对所申请的不予受理的工伤认定决定不服的，可以于60日内向当地或者高一级人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，或者在90日内直接向当地人民法院提起诉讼。
365小编为您整理编辑本篇文章，希望在您工作生活之余，这篇文章能够对您的生活增添一些帮助，为您的生活带来更多的福利。
申请工伤认定有时限限制吗？
当初受了工伤公司只是出钱医治，自己为了留住工作就没有申请工伤认定。现在过了一年想要去做工伤认定拿回一些赔偿，想要咨询一下申请工伤认定有时限限制吗？相信很多人都会在现实中遇到这样一些问题。不知道自己过没过工伤认定的时间。365小编为您带来一篇有关工伤认定时限的文章，希望对您有帮助。
申请工伤鉴定有时间限制。工伤认定一般在工伤发生后30日内由有人单位提出，如果用人单位不提出，工伤职工或者直系亲属可以在工伤发生1年内提出，受理的部门是劳动局（内专设工伤认定的部门）。
1。鉴定机构。省、地（市）二级劳动鉴定委员会按照评残标准鉴定伤残等级和护理等级。劳动鉴定委员会受当地政府委托，由劳动、卫生、工会等部门的有关主管领导组成，下设办公室负责日常工作。可以委托有资格的医院，也可以聘请有关专家组成专家组或者设立劳动鉴定中心，开展劳动鉴定工作，但应当客观公正地作出鉴定结论（见第14～16条）。
2。 鉴定时机。医疗期满必须鉴定，条例第13条规定：“职工在工伤医疗期内治愈，或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动鉴定。” 在这3种情况下进行鉴定，最重要的是执行医疗期。工伤医疗期是政策上规定治疗、停工休息并发给工伤津贴的期限。这并非需要治疗而终止治疗，超过医疗期仍需治疗时还是要报销医疗费的。目前规定工伤医疗期为1个月至24个月，最长为36个月（见18条），较外国一般规定6个月至12个月时间长得多。医疗期满评残是为了转发伤残待遇，停发较高的工伤津贴，有利于保障职工和企业双方利益，避免“小伤大养”造成的浪费和损失。许多人问：为什么不规定“医疗终结”时间呢？我们请专家研究过这个问题，多数专家认为：对于不同的伤病情，不同的人体素质和医院的不同医疗水平，并考虑到医学的发展，从医疗技术角度规定“医疗终结标准”是很困难的。借鉴国际作法从政策上规定医疗期。许多省市已规定和执行“医疗终结”期限，仍可以作为地方性补充标准执行。
3、伤残鉴定的时效。凡涉及伤残申请伤残保险金给付的，均须进行伤残鉴定。伤残鉴定的时效必须等到“医疗终结”方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度处于稳定状态，此时才能准确评定伤残的程度。通常鉴定时效为出险后3—6个月，为有利被保险人考虑，最长不超过6个月。
不管发生什么事，都希望各位劳动者能够积极的去面对，去寻找正确的解决办法。法律不会保护在权利上睡觉的人！
哪些人有权提起工伤认定？
工伤认定是获得工伤保险赔偿的前提条件，那么谁可以提起工伤认定呢？工伤认定的申请可以委托代理人提起吗？365小编将在本文中为您详细介绍，希望对您有所帮助。
根据《工伤保险条例》第17条的规定，职工发生事故伤害或者按照《职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位没在规定期限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属有权提出工伤认定申请。
工伤职工的直系亲属包括直系血亲和直系姻亲。直系血亲是指有直接血缘联系的亲属，是指己身所出或从己身所出的上下各代亲属，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等长辈和子女、孙子女、外孙子女等晚辈。这里的“父母”包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。直系姻亲是指与自己直系亲属有婚姻关系的亲属，包括直系血亲的配偶和配偶的直系血亲，如公婆、岳父母、儿媳、女婿等。按照《民法通则》中关于近亲属的规定，工伤职工的直系亲属还应包括工伤职工的配偶和兄弟姐妹。这里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹和有抚养关系的继兄弟姐妹。
如果工伤职工或者其直系亲属不能申请工伤认定，可以委托其他人申请工伤认定。因为申请工伤认定是《工伤保险条例》赋予职工的一项法定权利，除非职工放弃这一权利，任何人无权剥夺。从这一原则出发，无论职工是否有能力申请工伤认定，都有权按照民法的有关规定委托代理人代其行使这项权利。
工伤保险认定需遵循哪些原则
工伤认定是获得工伤保险的前提，那么工伤保险认定需要遵循什么原则呢？365小编为大家整理了一篇文章，详细介绍工伤保险认定原则的，希望对您有所帮助。
一、工伤认定需遵循哪些原则
工伤保险在认定工伤时应遵循以下十个原则：
1、无责任补偿（无过失补偿）原则;
2、国家立法、强制实施原则;
3、风险分担、互助互济原则;
4、个人不缴费原则;
5、区别因工与非因工原则;
6、经济赔偿与事故预防、职业病防治相结合原则;
7、一次性补偿与长期补偿相结合原则;
8、确定伤残和职业病等级原则;
9、区别直接经济损失与间接经济损失原则;
10、集中管理原则。
一、工伤保险作为社会保险制度的一个组成部分，是国家通过立法强制实施的，是国家对职工履行的社会责任，也是职工应该享受的基本权利。工伤保险的实施是人类文明和社会发展的标志和成果。
二、实行工伤保险保障了工伤职工医疗以及其基本生活、伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧、工伤补偿体现出国家和社会对职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性。
三、建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保险与生产单位改善劳动条件、防病防伤、安全教育，医疗康复、社会服务等工作紧密相联。对提高生产经营单位和职工的安全生产，防止或减少工伤、职业病，保护职工的身体健康，至关重要。
四、工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。
工伤险申请书篇3
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
二、补偿及支付方式:
该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：
工伤险申请书篇4
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
工伤险申请书篇5
申诉人：xx先生，男，汉族，19xx年x月x日出生，住址：湖北省(代理人)
被诉人：xx公司，住所：xx市，法定代表人：xx小姐
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-xx430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，20xx年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于20xx年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。20xx年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。20xx年x月x日xx市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。20xx年x月xx日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申xx市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金xx430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年x月份工资960元、为足额支付申诉人20xx年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动 人事争议仲裁院xx仲裁庭
申请人：xxx
时间：20xx年x月x日
工伤险申请书篇6
申请人：
被申请人：
法定代表人（或主要负责人）：
仲裁请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年_______月______日到________年_______月______日双倍工资计元；
二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；
三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动保险费________元
事实与理由：
于______年_____月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至_______年_____月_______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付_______年______月______日到_______年______月_______日工资计元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的`年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元
此致
____________劳动争议委员会
申请人：（签名或盖章）_________
________年_____月_____日
附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。
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