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县医疗保障局工作总结7篇

写好工作总结是可以让我们的工作能力得到进一步提升的,工作总结可以促进工作效率和进步,以下是顺风文档网小编精心为您推荐的县医疗保障局工作总结7篇,供大家参考。

县医疗保障局工作总结7篇

县医疗保障局工作总结篇1

一、2021年工作开展情况

(一)精心组织,稳步推进居民医保工作。一是组织到位,全面部署参保缴费工作,确保工作平稳、有序开展;深层次、广角度、全方位开展宣传活动,引导居民积极参保,努力实现城乡居民基本医保全覆盖。二是重落实,流程优化强对接,积极与区卫健、民政部门横向联系,确保数据准确无误,防止出现漏保、错保现象。三是通过集中培训与个别指导相结合的方式,及时对全区医保经办人开展城乡居民参保业务培训,进一步提高工作效率、提升服务水平。四是全面推行“网上办、现场办、暖心办”,尤其做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作,积极指导居民及时完成参保,确保做到应保尽保。

截至目前,全区居民参保共人,参保任务完成率88.5%,预计能够超额完成0人年度目标任务。

(二)创新方式,提高医疗救助工作成效。一是加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调,运用大数据分析预警功能审查把关,提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是简化申请、审核、审批和发放流程,避免重复多次递交材料,及时完成救助资金发放,减轻申请家庭医疗支出负担。三是坚持应助尽助,加强监督检查,定期开展救助工作检查督促,发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作,实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是强化统筹推进,兜牢保障底线,将各项工作做实做细,做到见底见效全覆盖。目前全区共救助363人次,完成救助资金发放万元。

(三)广泛宣传,加大基金监管力度。一是严厉打击欺诈骗保行为。结合新一轮深化“三个以案”警示教育,以太和县医疗机构骗保为镜鉴,开展1年区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作,目前已完成17家一级及以下定点医疗机构和323家定点零售药店的全覆盖检查。开展“双随机、一公开”检查工作,随机抽取并完成对32家定点医药机构的检查,对检查中发现存在问题的机构分别予以责令整改和报市医保中心给予扣减违规经费,共约谈和责令整改药店15家、医疗机构5家,退还本金并扣减五倍违规金额6家共计8.7元。二是开展1年慢性病门诊违规行为专项治理工作,核查医疗机构17家,检查认定有超病情需要超量开药等违规行为医疗机构16家,合计违规情况条,违规金额41.3元,有效规范了各医疗机构慢性病门诊开药行为。三是全面宣传贯彻医保《条例》。组织开展了以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传医保相关政策法规,利用微信公众号、公交车宣传栏、火车站和户外大屏等,集中展示打击欺诈骗保成果,扩大宣传面。

(四)发挥零售药店窗口作用,做好疫情防控工作。一是全面扎实做好“两节”期间及重点时段疫情防控工作,对辖区药店疫情防控工作全面督查,实行发热、咳嗽、腹泻类药处方管理和实名登记。二是推进做好定点零售药店疫苗接种工作,要求各零售药店组织员工及时接种和报送疫苗接种信息表,并做好向顾客的宣传工作。截至6月底,药店工作人员疫苗按“应接尽接”,接种率已达0%,目前正在推进加强针接种工作。

二、存在的问题

(一)申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准,目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告,无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。

(二)医保监督稽查力量较弱。区医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大,定点医药机构不断增加,医保监督管理工作任务日益繁重,每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区0多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化,调查取证更加困难,对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理,对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员4名,医保监督稽查力量严重不足。

三、2022年工作计划安排

(一)加强组织领导,确保完成2年参保任务。一是充分利用各种宣传方式,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,加大宣传力度,营造良好的宣传氛围,提高居民医保政策的知晓度,调动居民的积极性和主动性。在参保期间做好居民医保参保组织实施工作,发挥各相关单位合力,确保做到应参尽参,不漏保,推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。

(二)强化责任落实,做好城乡医疗救助工作。一是加强培训,采取集中培训与个别指导相结合的方式,对各街镇开发区、社区经办人员开展培训,全面提升业务水平。二是加强医疗救助工作效能建设,落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制,健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为,提高城乡医疗救助工作质效。

(三)加大监管力度,加固基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为,强化医保局、街道、社区“三级联动”,加强医保基金监管,重点打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题。进一步加强部门沟通、协作,构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制,及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题,实行联合惩戒,推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好局面。

(四)加强培训指导,增强医保队伍整体素质。在做好对各街镇开发区、社区医保经办人员培训的同时,加强医保局队伍建设,落实每周进行两次政治和业务学习,不断提升工作能力,确保医疗保障工有序推进。

区医保局将紧紧围绕省第十一次党代会、市第十二次党代会、区第五次党代会提出的目标任务,真抓实干,努力实现打造“老工业基地产业转型示范区、老城区更新改造示范区,早日成为高质量发展‘千亿区’”目标而不懈奋斗。

县医疗保障局工作总结篇2

一、基金征缴情况

截止目前,城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人,统筹基金收入xxxx.xx万元,统筹基金支出xxxx.xx万元,个人账户收入xxxx.xx万元,支出xxxx.xx万元,累计结余x.xx亿元。

城乡居民基本医疗保险参保人数xx.x万人,统筹基金收入x.xx亿元,统筹基金支出x.xx亿元,累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度,提高广大市民政策知晓率及参保意愿,规范基金征缴,做到应保尽保。

二、加强基金监管,保障运行质量

医保局全面强化基金内控工作,基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理,有效杜绝了基金的跑冒滴漏,确保了基金安全运行。

xxxx年以来xx市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束,现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段,上级医保部门将依据全面排查整治进展情况,采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。

xx市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作,使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法,遵守法律条例。

xxxx年x月以来,xx市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动,第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。

三、全面落实医保政策,提高医疗保障水平

1、异地就医直接结算工作

稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算,做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿,让信息多跑路,不断优化医保公共服务,参保群众的满意度进一步提高,已基本实现异地住院就医结算全国联网。

2、贫困人口慢性病、重症工作

为切实减轻贫困家庭就医负担,确保医保扶贫政策落到实处,我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道,设立慢性病认定工作窗口,做到随来随受理,对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前,共认定建档立卡贫困人员慢性病人xxxx(普通慢性病xxxx人、重症xxx人),并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》;门诊两病(高血压、糖尿病)xx人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇xxxx人次、提高医疗待遇xxx.xx万元,其中:基本医保提高待遇xxxx人次、提高待遇xxx.x万元,大病保险提高待遇xxx人次、提高待遇xx.x万元,医疗救助xxx人次、救助金额xx.xx万元。

3、严格落实药品集中采购政策

积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作,规范医疗机构采购行为;督促医疗机构及时回款;监督配送企业及时配送,确保中标药品能及时在医疗机构上架销售;保障患者能及时购买中标药品,减轻患者负担。截止目前,医疗机构在x省药品集中采购平台采购约xxxx.xx万元药品。

县医疗保障局工作总结篇3

按照省、市、县有关建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策,各有关部门全力推进各项政策的落实,现将开展情况报告如下:

一、工作进展

(一)个人参保缴费全额救助

全县有建档立卡贫困人口22285人,按政策个人缴费部分由政府全额资助。20xx年建档立卡贫困人口参保人数是22285人,参保率为100%。

(二)依规提高待遇水平

1、住院报??

基本医疗保险:县域内二级医院住院报销比例提高5%,年度内封顶线为7万元;参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。截止9月30日,建档立卡贫困人员住院3456人次,基本医保报销1707.54万元。

大病保险:执行起付线5000元,报销比例为80%。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销659人次,金额为413.3万元。

补充医疗保险:住院医保目录外费用按85%比例补偿。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销2828人次,金额为81.53万元。

136兜底补偿:住院医保目录内费用实行兜底保障,在县域内、市级、省级住院,个人年度住院医保目录内费用自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元,同一年度内,个人自付额累加计算,最高不超过0.6万元。个人年度自付封顶额之上的合规费用由医保基金报销。

截止9月30日,136兜底20xx人次,金额为299.91万元。

2、门诊特殊慢性病受理、报??

截止9月30日,20xx年门诊特殊慢性病经组织专家组鉴定了13次,与卫健部门配合乡镇集中现场鉴定了13次,总共鉴定通过了1808人,其中建档立卡贫困患者鉴定通过861人。

建档立卡农村贫困人员患门诊特殊慢性病报销了8204人次,金额为288.08万元。

(三)全力实施特殊救助

1、残联免费适配辅助器具发放

20xx年1月至9月30日适配867人。

2、医疗救助工作

20xx年1月至9月30日救助2766人次,救助金额220.49万元。

(四)积极提供一站式便捷服务

基本医保+大病保险+补充保险+136兜底一站式补偿了3456人次,金额为2502.28万元。其中,县内补偿2462人次,金额为992.07万元。

(五)参保患者转诊就医情况

截止目前,建档立卡贫困户患者转诊率为22.74%,普通居民患者转诊率为43.7%。

二、下一步工作安排

(一)进一步加大政策宣传力度。加强宣传引导,提高建档立卡贫困户对医保帮扶政策知晓度;同时,动员各类帮扶力量,搞好一对一帮扶政策解读服务。

(二)进一步提升工作效率,简化工作流程。为建档立卡贫困户提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算等便捷服务,极大的方便了建档立卡贫困户患者。

县医疗保障局工作总结篇4

一、工作成效

(一)总体工作

完善“医保体系”建设。

一是积极开展城乡居民基本医疗保险参保登记工作,超额完成市级下达参保率___%目标任务;切实做好医保待遇支付工作,截至目前,城镇职工基本医疗保险支出_________万元,城乡居民基本医疗保险支出______万元,大病医疗互助补充保险支出______万元。

二是持续推进生育保险和职工医疗保险合并,统一参保范围,统一基金征缴,规范待遇标准,生育保险享受待遇______人次;统一经办服务,实现生育津贴申领全程网办,统筹区内生育医疗费用出院联网结算,共拨付费用______.x万元。

三是提高个人账户资金使用效率,增强互助共济能力,扩大支付范围。

四是做好城镇职工基本医疗保险职能划转工作。按照“权责边界清晰、工作机制健全、流程规范有序”的原则,完成___项经办业务划转工作。

深化“医保改革”步伐。

一是持续深化药械集中采购改革工作,将高血压、糖尿病等常见病用药纳入药品集中采购,药品平均降幅___%,切实减轻了患者的经济负担。

二是坚持控制成本、合理收治,全面推进以总控下按病组分值付费为主的支付方式改革,已完成对______年参与按病组分值付费结算的___家医疗机构考核。

三是深化“惠蓉保”普惠式商业健康保险试点,制定宣传方案、成立推进小组、明确专人负责、建立联动机制,积极指导承保公司因地制宜开展推广工作全区参保人数达___万余人。______年获评x市多层次医疗保障体系建设试点项目“惠蓉保”先进单位。

加快“医保同城”进程。

一是切实做好异地就医联网结算工作,加强异地就医联网结算政策宣传。辖区内定点医药机构异地就医直接结算开通率达___x%,毗邻地区参保群众就医看病住院已实现一卡通行、一站结算。截至目前,共结算异地就医人员_________人次,结算费用______.___万元。

二是实施异地就医备案承诺制,取消x平原经济区八市异地就医备案手续,简化了成渝地区备案手续。增加线上申请渠道,推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务,方便参保人员灵活选择备案方式。

三是推动成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益。

四是与x市荥经县医保局签订《深入推进x平原经济区医疗保障事业协同发展战略协议》,在“建机制、搭平台、强业务、促创新”四个方面达成共识,将多层面、多领域深度开展合作,联手抓好医疗保障公共服务共建共享。

推进“医保平台”上线。

一是按照省、市医保局上线工作总体部署成立工作专班,明确目标任务工作内容及目标。

二是成立现场督查组,按照分组包片原则,深度对接各定点医疗机构,收集存在的问题并进行现场指导、解决,全面深入督导保上线。

三是加强三级业务培训。强化内部培训、组织机构培训,延伸指导医疗机构开展全员培训,夯实上线业务基础。

四是主动协调作为。加强与人社局、卫健局进行沟通协调,保持信息互联互通,确保参保人员在停机期间就医及参保待遇不受影响。五是全面应对新系统上线和参保高峰期的各类问题叠加,全局干部职工“全员备战、全员上阵、全员接件”积极采取排解举措,确保参保群众的问题及时得到解决。

(二)特色亮点工作

一是不断增强长照试点动能。牢牢把握长照服务的民生属性,全面激活长照协议机构点位辐射功能和社会效益,深化长照险助力社区嵌入式养老服务实践,多渠道提供“公益十低偿”特色服务,形成“政策支撑,群众受益,企业发展,社会参与”的成华长照模式,累计惠及______名失能失智群众家庭。经验做法获市医保局认可,由市医保局作为专报刊出,并得到市医保局主要领导肯定性批示。顾连护理站作为成华区长照险上门服务示范点位,先后承接全国___余个省市区政府部门的考察调研。

二是不断提升医保服务能力。创建医保服务站(点),主动延伸公共服务触角,创新引入社会资源,创新打造了“场景+办理、线上+线下、窗口+自助”模式,构建了“x+n”便民服务体系,为区内参保群众提供医保关系转移、异地就医备案等___项高频医保业务。梳理服务事项清单,___项政务服务事项全部纳入省一体化政务服务平台运行和管理,城镇职工基本医疗保险划转职能下沉至___个街道。全面实行“综合柜员制”经办模式,为参保群众提供“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务。完善业务大厅功能区设置,提升适老化服务能力,打造智能设备自助办理、综合窗口柜面办理、专人引导辅助办理的三位一体办理模式。大力推行“容缺办”,承诺服务时限,不断推动医保服务提质增效。多渠道多方式指导区内全部定点医药机构上线运行医保电子凭证,实现“卡上办”向“码上办”的转变。

三是不断做实救助兜底工作。紧紧围绕医疗救助工作,强化部门横向联动、精准识别救助对象、落实医保兜底政策、加快待遇信息建设,最大限度地解决困难群众因病致贫、因病返贫问题,切实做到应救尽救。为______名低保对象发放定额门诊金___.___万元,资助______名困难群众参加城乡居民基本医疗保险及大病补充医疗保险,并对______人次困难群众发放住院救助金___.___万元。全区符合住院条件的定点医疗机构全部完成“一站式”即时联网结算新系统上线工作。

四是不断加强保障基金稳健运行。以法治为保障、信用管理为基础,持续开展协议监管日常监督和重点行业领域专项治理,实现对全区定点医药机构现场检查全覆盖;加强基金监管协同合作,强化全过程依法监管,制定医保基金监管工作流程,执法程序、执法依据、处置基准全统一,推进医保行政执法“三化”试点工作,强化内控管理,提升案件办理质效,并实现首例行政执法。成功组织召开了“成德眉资行政执法培训暨医保基金监管片区案例分析会”。创新监管方式,试点建设血透智能监控系统,完善现行稽核规则,逐步实现稽核标准化、规范化。培育社会化监管力量,充分调动医保体系内部参与者积极性,持续深化举报奖励制度,强化第三方协同监管,鼓励和支持新闻媒体舆论监督、社会参与监督,推动医保监管共建共治共享。全年共查出追回违规金额___x.x万元,医药机构支付违约金___x.___万元。

二、重点工作

一是强化经办能力建设。优化异地就医结算管理服务,开展异地就医医疗费用手工(零星)报销线上服务,提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线下线上一体化的异地就医结算服务。推进成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续工作,落实四市内实际缴纳的职工医保缴费年限予以互认、个人账户结余资金可转移接续的政策,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益,进一步提高医保服务同城化水平。

二是营造普惠共享新局面。持续践行“医保普惠共济、公平共享”理念,积极应对人口老龄化,推进医保服务空间场所和信息化设施建设,优化无障碍设施建设,推进医保经办窗口适老化建设改造。强化与其他机构、部门的对接,实现医疗救助人员信息的精准获取、对比,完善医疗救助内外监管机制,确保救助资金规范合理使用。持续将长期照护保险试点改革引向深入,指导照护机构开展中医康复、健康咨询、心理疏导、情感照护等公益服务活动,深化长期照护保险助力社区嵌入式养老服务实践。

三是医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。增强医药服务水平,充分发挥医保杠杆作用,提升医药产业发展质量。

四是抓实医保平台上线工作。上线省一体化大数据平台后在政策调整期间,及时发布通知、公告,加强源头预防,减少突发群体x事件发生带来的社会影响。坚持“统一领导、分工负责、重点突出、快速响应、防范为主”的原则,积极对接市局、指导定点机构,尽快掌握情况、作出决策,避免因政策衔接、系统故障等问题引发的群体性异常情况以及信访问题,维护群众合法权益。

三、主要举措

一是统筹实施医保征收工作。做好城乡居民基本医疗保险筹资工作。加强与区残联、民政、教育、税务、街道、社区以及辖区内学校等部门沟通,完善经办流程、畅通联络渠道、加强业务指导,确保我区城乡居民基本医疗保险参保登记率稳定保持在___%以上。做好城镇职工基本医疗保险业务划转后的医保征收工作,与区社保局、税务局等部门建立良好的沟通机制,做好工作人员的业务培训,确保城镇职工基本医疗保险经办工作平稳过渡,推进法定人群全覆盖,保质保量完成参保群众应保尽保工作。

二是提升医保基金使用效能。常态化制度化开展国家组织药品耗材集中采购,逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。根据省市药品集中采购结果,组织医疗机构完成药品集采工作。加快形成鼓励定点医疗机构合理使用中选药品的导向,完善相关激励机制和绩效考核制度,充分调动医疗机构、医务人员积极性,提高参保人员体验感。

三是推动医保工作提质增效。高质完成共建共享共用的全省一体化的医保信息平台上线工作,规范医保数据管理和应用权限,促进标准化和信息化融合,实现统一医保政策、统一业务规范、统一经办流程、统一技术水平。推进医保服务空间场所和信息化设施建设,适应人口流动需要,做好各类人群和医保关系跨地区转移接续,不断提升异地结算服务深度,完善异地就医直接结算服务,改善参保人员就医体验。持续延伸医保服务窗口,着力构建___分钟医保服务圈,推动医疗保障公共服务标准化、规范化。

县医疗保障局工作总结篇5

“十三五”期间,县医疗保障局自2019年3月份成立以来,在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下,始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会以及习近平总书记在湖南考察重要讲话精神,紧紧围绕全省医保工作会议、全市医保工作座谈会议和县委经济工作会议确定的工作任务,扎实苦干,锐意进取,创新引领,着力推动医疗保障事业高质量发展。一年来,市民看病就医报销更多了,跑腿更少了,办事更快了,“救命钱”更安全了,群众在医保领域的获得感和幸福感明显增强。截止10月底,全县医疗保险参保73.45万人,比去年同期增加0.25万人;筹集基金6.59亿元,同比增加0.44亿元;基金支出5.71亿元,同比增加0.54亿元;享受待遇89.07万人次,同比增加0.87万人次。

根据县政府要求,现将我局”十三五”及2020年工作情况总结如下,并提出2021年及“十四五”工作计划。

一、“十三五”时期工作完成情况

(一)工作完成情况

根据《桂阳县国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》,医保部门“十三五”内要完成的指标任务主要有三项:

1、建立统一的城乡医疗保险制度。2016年9月整合了新农合制度与城镇居民医疗保险制度,实现了标准、待遇、政策、经办服务、信息系统等“六个统一”,基本建立了统一的城乡医疗保险制度。

2、改革医保支付方式。国家在前期不断探索基础上,推出按疾病诊断相关分组(drg)付费方式。今年通过积极争取,我县被省局列为全省drg付费改革试点县,成为全市仅有的两个试点县之一。

3、推进生育保险与基本医疗保险合并实施。根据省市文件精神,我县已于2019年10月合并实施生育保险与基本医疗保险。

(二)主要成就及经验做法

1、参保人数逐年增加。2016年全县城乡居民参保人数67.17万人,城镇职工医疗保险参保人数2.74万人;2017年城乡居民参保人数69.75万人,城镇职工医疗保险参保人数2.81万人;2018年城乡居民参保人数70.01万人,城镇职工医疗保险参保人数2.89万人;2019年城乡居民参保人数70.23万人,城镇职工参保人数2.97万人;2020年城乡居民参保人数70.4万人,城镇职工参保人数3.05万人。

2、基金监管成效显著。认真落实省市基金监督管理条例和相关规定,细化监管措施,防范基金风险。特别是医疗保障局组建以来,坚持把打击欺诈骗保作为首要政治任务记在心上、抓在手上、落实到行动上。通过开展集中宣传、专项治理、自查自纠、靶向审核等方式,推动基金监管全覆盖,始终保持打击欺诈骗保高压态势。五年来,共核减违规金额6000余万元,拒付有责任方意外伤害5670人次,涉及总费用3833.62万元。移送骗保案件1起,涉及金额68.98万元。

3、医保扶贫深入推进。全面落实贫困人员医保扶贫政策。从2016年起,率先在全市对建档立卡贫困户参保缴费实行财政全额资助,五年来共资助参保资金3110.21万元。对建档立卡贫困人员就医实行“一降低二取消三提高”(即大病保险补偿起付线降低50%,取消普通门诊起付线和大病保险封顶线,住院和普通门诊报销比例提高10%、大病保险报销比例提高5%)。制定出台医保再次扶贫措施,切实减轻贫困人员就医负担,五年来再次补偿措施惠及48151人次,补偿基金2181.47万元。

4、机构改革蹄急步稳。2016年8月将原县新型农村合作医疗管理办公室职能、编制、职员等由县卫生和计划生育局整体移交县人力资源和社会保障局,并将县医疗生育工伤保险站承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合,组建为桂阳县城乡居民医保管理服务中心。2019年3月,根据县机构改革总体部署,组建桂阳县医疗保障局;5月,将原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心整合组建县医疗保障事务中心;7月,顺利完成医保筹资职能划转税务。

二、2020年工作完成情况

2020年是实施“十三五”规划的收官之年,也是全面建成小康社会的决胜之年。今年以来,我局围绕年度目标任务,聚焦贫困人员医疗保障和城乡医保后续改革,锐意进取、攻坚克难、狠抓落实,圆满完成了全年各项工作任务,并取得了明显成效。市级统筹、医保支付方式改革等重点工作率先走在全市同类县市区前列。

(一)重要荣誉

9月30日,省医疗保障局下发了《关于同意将桂阳县宜章县纳入省级按疾病诊断相关分组(drg)付费试点的回复》,我县正式列为省级drg付费试点县,成为全市仅有的两个试点县之一。

(二)工作完成情况

根据《2020年县委经济工作会议和县政府工作报告112项主要工作任务责任分工意见》,由我局牵头负责的工作任务只有一项,即“抓好城乡居民医保改革后续管理,配合做好市级统筹工作”。

1、关于后续管理。主要是进一步完善了工作制度,规范了经办流程,确保了医保基金安全有序运行。城乡居民医保基金方面:2020年城乡居民参保人数为70.4万人,参保率达98.79%,共筹集基金5.66亿元,1-10月共有86.32万人次享受医保待遇,基金支出4.74亿元.城镇职工医保基金方面:2020年城镇职工参保人数为3.05万人,1-10月征缴基金9346万元,基金支出9705万元,享受待遇27537人次。

2、关于配合做好市级统筹工作。前期主要配合做好了意见反馈、资金测算、专项审计等工作。特别是在征求意见上,多次向市局汇报衔接,并以县政府办和县政府名义向市政府反馈意见,争取过渡期。9月30日,召集县乡医疗机构的主要负责人和医保科负责人以及驻乡审核员等120余人召开会议,传达贯彻全市市级统筹启动布署会议精神,并按照要求,我县从10月1日起正式全面执行市级统筹政策。

(三)重点工作

认真贯彻落实县委、县政府关于三大攻坚战、“三转一统筹”、“六稳”、“六保”、“三重”、“三个推进年”、乡村振兴等作出的重大决策部署,全面梳理医保部门的责任和任务,进一步强化领导、明确责任、细化措施,确保疫情防控、医保扶贫、真抓实干、全面小康、一件事一次办等重点工作有序推进,着力提升经济和社会发展总体水平。

1、全力抓好疫情防控。在履行部门职责上,主要是落实了“两个确保”,即确保参保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。一是做好资金保障。疫情期间,共向市县集中救治医疗机构预拨医保基金620万元,确保救治医院资金预拨全覆盖,并将该病患者的医疗费用不纳入医院总额预算控制指标。二是制定出台政策。与县财政局、县卫健局联合制定下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控经费保障工作的紧急通知》(桂财社〔2020〕23号)文件,明确疫情期间医保结算程序。疫情期间,对全县收治的新冠肺炎疑似病例支付医保补偿基金58720.28元,对医学观察病例支付医保补偿基金78636.38元。三是加强口罩等防疫物资供应调度。自疫情发生以来,针对防护物资市场供应紧缺,多次与县财政局、卫健局、市监局等部门商讨解决办法。特别是在2月6日全县疫情防控防护用品口罩供应工作调度会后,着手向城区9个规模较大的药店下达了38万个的口罩供应指导任务。并专门安排了一名工作人员负责联络督促,从2月7日开始每天调度一次。疫情期间,共调度药企采购并投入口罩65.28万个。四是全力支持复工复产。一方面,落实医保缴费减、缓、延政策支持复工复产。根据《郴州市阶段性减征及缓缴职工基本医疗保险费的实施方案》要求,从2月1日起到6月30日,对参加城镇职工医疗保险企业的单位缴费部分实行了减半征收,2—5月共减征451.36万元,受益企业181家。按照省有关文件精神,将城镇职工灵活就业人员医保缴费由原来的3月31日延长至6月30日,城乡居民医保集中缴费期由3月31日再延长至6月30日。另一方面,选派人员入企指导复工复产。根据县委县政府安排,抽调工作人员到对接企业——桂阳四里美佳食品公司开展疫情防控工作,指导企业复工复产。第三个方面,制定倾斜政策助力复工复产。根据市委新冠肺炎疫情应急处置指挥部《关于进一步加强中医药防治新冠肺炎工作的通知》(郴疫指〔2020〕51号)文件精神,将防治新冠肺炎预防中药临时性纳入医保报账,全力支持县内企业复工复产。疫情期间,共补偿3157人次,补偿基金175213.5元。五是落实常态化防控。认真落实县委疫情防控指挥部下达的各项指令,全面摸排特定地区人员流入情况,并在办公楼入口安装热成像设备,从10月20日起全面落实“健康码+体温检测”戴口罩等工作,疫情防控呈现常态化。

2、深入推进精准扶贫。始终把脱贫攻坚作为重要的政治任务,紧盯重点、强化措施、细化方案,深入推进医保领域各项扶贫工作。一是全面落实医保扶贫政策。2020年县财政资助贫困人员参保50795人,其中建档立卡贫困人口30446人,特困人员4032人,重度残疾人员8508人,农村低保人员6395人,边缘户1653人。财政资助贫困人员参保金额1162.66万元,其中全额资助建档立卡贫困人员个人参保缴费基金761.15万元,全额资助特困人员个人参保缴费基金100.8万元,全额资助重度残疾人员个人参保缴费基金212.7万元;定额(110元/人)资助农村低保人员个人参保缴费基金70.34万元,定额(125元/人)资助边缘户个人参保缴费基金17.67万元,确保了我县贫困人口100%参加城乡医保,100%纳入重特大疾病医疗救助范围,100%参加大病保险。认真落实了“一站式”结算制度,实现信息多跑路、群众少跑腿。1-10月,全县建档立卡贫困人口享受健康扶贫“一站式”即时结算20438人次(住院和特殊门诊),住院12079人次,总费用7088.77万元,总补偿金额6205.82万元。其中县域内住院10824人次,总费用5399.87万元,总补偿金额4764.05万元,综合补偿率达88.23%,单个实际补偿率达85.6%以上,健康扶贫“一站式”财政专户资金到位率100%。二是扎实开展脱贫攻坚“回头看”挂牌督战。按照县扶贫开发领导小组的统一安排和部署,制定了挂牌督战工作方案,抽派18名干部职工到樟市镇开展脱贫攻坚“回头看”工作。重点围绕“两不愁三保障”、“责任落实、政策落实、工作落实”、“精准识别、精准帮扶、精准退出”和“责任、政策、帮扶、监管四个不摘”等要求开展督战。督战期间实行干部职工一人包一村,与驻村干部和村干部一道深入贫困户家中逐户核查,建立督战台账。对挂牌督战发现的问题和市级实地核查反馈的问题以及扶贫领导小组交办的问题在规定时间内全部整改落实到位。三是深入开展扶贫领域专项治理。认真开展了扶贫领域腐败和作风问题“一季一专题”集中治理,成立了工作专班,制定了工作方案,实行每周一调度,每月一上报。认真落实县纪委监委下发的扶贫领域监督清单,组织人员对协议医药机构涉及贫困人口“四类人群”住院购药情况进行了专项督查。通过治理和督查后,贫困人口医药费用不合理增长得到有效遏制,过渡医疗现象有所好转。1-10月全县建档立卡贫困户住院人次同比减少2776人次,降幅18.69%;总费用减少1993.85万元,降幅21.95%;补偿金额减少2292.19万元,降幅26.97%。《桂阳清风》以题为《医疗保障为贫困户撑起“一片晴天”》进行了专题报道。

与此同时,还做好了扶贫联系点莲塘镇玉石村的驻村帮扶和流峰镇鑫城村的结对帮扶工作。先后帮助驻点村完成5200余米村内水泥路面硬化、8个自然村安全饮水工程和村内7个垃圾池建设工程,总投资210万元,村容村貌得到明显改观。

3、落实真抓实干激励措施。根据《桂阳县落实省政府2020年真抓实干督查激励措施责任清单》,涉及医保部门的主要是三项:第一项“基本医疗保险市级统筹”,这项工作已于10月1起全面执行。第二项“药品耗材集中带量采购和使用”。耗材加成已于2020年1月1日取消;药品集中带量采购已有序实施了两批,第一批已超额完成,第二批和抗菌药物专项集采正在加推。第三项“打击欺诈骗取医保基金”。这项工作一直作为全局重心工作主抓主攻,到目前已开展集中宣传1次,开展专项行动1次,查处案件5起,涉及金额15.69万元。

4、强力推进全面小康。在2020年全面决胜小康监测指标体系中,由我局承担的指标任务一个,即医保参保率。截止到缴费截止日(因疫情影响延长到2020年6月30日),城乡居居医保参保人数702854人,为全县常住人口的100.08%,完成下达目标任务95%的105.34%。

5、全面推行“一件事一次办”。按照郴放服改办〔2020〕7号《关于全面梳理“全市通办”政务服务事项的通知》精神以及“四级四同”、“减环节、减材料、减时限、减费用”等“减证便民”的要求,全面梳理了与我局业务相关的“我要办理基本医疗保险参保登记”、“我要申领城镇职工生育津贴”、“我要报销住院费”、“我要办理城镇职工医疗保险异动”等4项服务事项,并对各项办事过程进行了精减和优化,逐项编制了标准化的办事指南,实行一次告知、一次表单、一次联办、一次办好。1—10月共办理3000余件。

(四)特色亮点工作

1、基金监管持续发力。一是开展省飞行检查、市交叉检查线索核查。根据省飞行检查、市交叉检查线索反馈,组织局机关及医疗保障事务中心业务骨干对省飞行检查、市交叉检查交办线索的县属13家协议医疗机构开展专项检查,对照被检查定点医疗机构问题线索,严格依照相关程序,听取定点医药机构申诉意见,逐一复核相关问题及佐证资料,逐一核准问题的性质。通过专项检查核实违规医疗费用765.01万元,依据“一事不两罚原则”共核减439.52万元入医保基金专户。此外,根据省市局安排,抽派工作人员参加了省医保局开展的在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检查、在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检查复核以及全省定点医药机构规范使用医保基金专项治理抽查复查等工作。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。从4月20日开始开展了为期一个月的“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动。通过采取租赁流动广告车播放、建立“抖音号”、群发短信、现场发放资料、电子屏幕滚动发布、“村村响”广播等形式,广泛宣传医保政策法规。宣传月期间共发放打击欺诈骗保宣传折页5000份,医保政策问答手册18000本,张贴海报1100张,推送短信4万条。红网郴州站、今日郴州及郴州日报5月19日对我局开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动进行了详细报道。三是加强日常监管和案件查处。充分利用医疗保险智能监控系统规则筛查和数据分析功能,开展有目的现场重点检查,把以往传统的事后对报账资料审核,改变为现场监审,通过现场住院病历抽查、医保数据分析、住院流程管理等手段,切实提高监审效率。按照网格监管责任,对我县行政区域内的4家县级公立医院、9家民营医院、40家乡镇卫生院及辖区内定点村卫生室、35家协议零售药店(含连锁药店)开展了打击医保违法违规行为现场监督检查,实现了现场监督检查全覆盖。

2、待遇保障全面落实。一是全面落实贫困人口医疗救助相关补偿政策。建立了救助对象及时精准识别机制,进一步完善了医疗救助制度,增强医疗救助托底保障功能。截止10月底,城乡居民医保扶贫医疗救助“一站式”住院补偿16929人次,救助金额1212.54万元;“一站式”门诊补偿7974人次,补偿金额48.98万元。二是推进医保全覆盖。建立部门信息共享机制,定期与县扶贫办、民政、残联等部门共享比对数据,实行参保信息“姓名+身份证号”双匹配动态管理,确保医保管理系统与国扶办系统人数动态一致,确保贫困人员参保“不漏一户、不少一人”。上半年针对边缘人员参保情况组织人员进行了摸排,对未参保人员参保任务分解到各个乡镇街道,对工作进度不理想的乡镇街道,以县政府督查室名义下达督办函进行督促。在规定时间内完成了1653人边缘对象的参保工作,实现了医保全覆盖。三是积极落实城乡居民“两病”门诊用药保障。出台“两病”(高血压、糖尿病)管理办法,建立用药配送机制,在乡村两级医疗机构全面落实“两病”报账政策和门诊用药专项保障。截止11月底,高血压就诊13473人次,用药补偿28.71万元;糖尿病就诊4028人次,用药补偿12.69万元。同时,建立县乡村三级贫困人口慢性病签约服务网,实行村排查、乡受理、县审核工作机制,拨付2019年度家庭医生签约服务医保经费277.51万元,提升基层医疗服务水平。

3、付费改革强力推进。成功争取到省级按疾病诊断相关分组(drg)付费试点,成立了drg付费改革工作领导小组,制定了工作方案,把县人民医院、中医院、泰康医院列入第一批drg付费改革试点医院,组织医院相关人员召开了drg付费改革动员大会,各试点医院相应制定了工作计划,成立了领导班子,按市局要求及时上传历史数据,做好系统接口,强化相关人员业务知识培训,确保各试点医院在2021年元月顺利启动drg模似运行。曾两次承办市局组织的drg付费试点改革桂阳片区培训会,工作成效得到市局领导的充分肯定。

4、医保网点不断增加。制定出台了《桂阳县协议医药机构(含特门家床特药)申请定点审批流程》,明确医药机构申请定点操作流程,进一步强化对两定医药机构管理。今年在县委县政府主要领导的高度重视和有关部门的通力协作下,在全县所有行政村卫生室开通了城乡居民医保报账渠道,在全县所有乡镇卫生院开通了城镇职工医保门诊刷卡和住院报账系统。2020年新增协议定点医药机构253家,其中新增定点村卫生室235个,新增协议医药机构18家。截止目前,全县现有协议医药机构603个,其中市级14个,县级15个乡镇(街道)40个,村卫生室375个,零售药店159个,实现了医保服务网点市县乡村全覆盖。

三、存在的主问题

(一)经办人员亟需补充。一方面,原城乡居民医保中心加原城镇职工医保中心编制总数为66个,去年全县机构改革后,两医保中心合并整合为县医疗保障事务中心,县编办核定编制61人,相比编制数减少5个。另一方面,县医保中心现有在编在岗45人,空编16个,目前仅招录1名信息员,且有10个乡镇由机关工作人员兼任驻乡审核员,信息管理人员和财务人员非常紧缺,现有的45名工作人员不但要承担近73万参保人员医保服务工作,而且还要负责全县约600个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工作,工作任务非常繁重。

(二)筹资压力逐年增大。近几年,城乡居民筹资政策变化快,2019年征缴主体由医保部门改为税务部门。城乡居民医保个人筹资标准年年提标,由2013年60元/人逐年提高到2021年280元/人,每年人平增加30元,群众难以理解和接受,导致群众家庭成员选择性参保,增加了医保基金收缴难度。此外,加上我县为劳动力输出大县,常年在外务工人员多达20万,尤以北半县居多,如舂陵江镇、四里镇、塘市镇、流峰镇、白水乡、莲塘镇、欧阳海镇,留守在家的主要是老人和小孩,往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子,舍不得缴纳参保资金,更无力为其亲属代缴参保资金。

(三)机制体制尚需完善。自省市县各级医保局成立以来,出台了一系列政策,制定了一系列管理办法,医保体制改革取得了一定成效,但在医保基金监督制度体系上还不够完善,需要进一步加强机制体制建设,制定更加明确的监管制度、监管细则、监管手段、监管法律法规,确保基层医保部门监管工作有章可循,有规可依。

(四)信息化建设和服务水平有待加强。一方面,目前全国异地联网结算平台只延伸至县级二级医疗机构,且各县市区医疗机构信息相对封闭,不能够及时做到信息互联互通,造成部分参保群众不能及时到就医地报账,增加老百姓往返跑经济负担。另一方面,由于“五大”救治中心建设推进,新项目、新技术开展,技术能力提升,健康扶贫工作开展、国家对中医中药治疗的政策支持、分级诊疗制度的强力推进、三级医院设置的需要等方面因素,出现医院病人量的增加、危急重病人及疑难病人抢救人次和成功率的增加,因而引起医院整体次均费用的超标。

(五)基金监管难度增加。新形势下,医疗情况复杂多变,容易滋生骗保现象。一方面,部分没有参保群众通过用亲戚朋友的医保卡冒名顶替看病,甚至部分参保群众和医药机构双方串通勾结骗保时有发生。另一方面,部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣,在执行上“打擦边球”,如部分医疗机构在建档立卡贫困户住院治疗上仍然存在“小病大治、无病大养”,过度检查、过度医疗等现象时有发生。

四、“十四五”时期工作打算

(一)发展思路。以党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神为指导,坚持全覆盖、保基本、可持续,织密织牢全民医疗保障网;坚持尽力而为、量力而行,完善保障政策,满足人民群众的迫切愿望和要求,让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路,建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制,建立和完善医疗保障基金监管长效机制,完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制,推进以drg付费方式改革为重点,稳步推行药械集中带量采购,不断提升医疗保障服务能力和服务水平,不断降低医疗机构的医疗投入成本,减轻参保群众的就医负担,为打造“三个医保”,助推县域经济高质量发展而不懈努力。

(二)发展战略。在“十四五”规划期间,要与全省支付改革、医保基金监督和信息平台建设以及drg付费改革等工作同步进行。引领“十四五”规划期间进入“规范化、精细化、智能化”的体系建设阶段,重点工作是改革职工医保个人账户以夯实医保统筹基金;打造药品和医疗设备谈判与定价机制、改革医保付费方式激励医疗机构提质控费以抑制过度医疗;建立智能化医疗保障基金监督监管体系;医疗保障标准化、信息化和智能化建设和应用。

(三)发展目标。紧紧围绕“三个医保”工作目标和全县医疗保障工作要点,细化分解任务,厘清责任分工,从优化医疗保障制度、深化重点领域改革、强化医保基金管理、夯实医保工作基础四个方面,聚焦亮点,改革创新,“带着感情、带着激情、带着责任、带着智慧”,拿出“医保人”的格局和担当,努力打造让群众满意的新时代医疗保障。

(四)重点任务。按照“兜底线、织密网、建机制”的要求,进一步完善医疗保障制度,逐步提高医保待遇,切实提高参保群众医保获得感。“十四五”工作任务主要着重于健全多层次医疗保障体系;巩固优化基本医疗保障待遇机制;完善提升基本医疗保障筹资机制;持续优化医疗保障支付机制;加快健全基金监管体制机制;改革完善医药价格形成机制;充实提升医疗保障公共服务能力;积极推动非基本医疗保障发展;大力推动智慧医保发展;整体促进医疗保障协同治理等十大方面。

五、2021年工作打算

(一)进一步打击欺诈骗保,确保医保基金安全。根据国家、省、市医保部门关于打击欺诈骗保专项行动的总体部署,继续开展打击欺诈骗保专项治理行动,加大医保基金监管力度,严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为,保持打击欺诈骗保高压态势,保护好老百姓的“治病钱”、“救命钱”,切实维护好人民群众的利益。

(二)进一步抓好医保扶贫,确保困难群众利益。一是按照时间节点和工作要求强力推进健康扶贫工作,在督促贫困人员“四类对象”参保基础上,重点抓好边缘户比对和参保工作,确保应保尽保。二是加强与省市主管部门汇报对接,力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

(三)进一步落实医保政策,确保群众医保待遇。一是全面梳理国家省市医保各项政策,对照医保政策清单,扎实做好各项医保政策落实落地。二是全力配合做好医保市级统筹工作。三是落实高血压和糖尿病“两病”门诊专项保障工作和药品集中采购工作。四是进一步加强异地就医结算工作,满足老百姓日益增长的需求。

(四)进一步改进工作作风,确保队伍整体素质。以“服务医保、法治医保、阳光医保”为契机,深入推进医保系统党风廉政建设和行风建设,不断提升干部职工整体素质,为提高医保服务水平提供纪律保障。

县医疗保障局工作总结篇6

一、所开展的主要工作

(一)完成职能划转,加快角色转化

按照市机构改革工作总体部署,市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后,科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收,对划转的职能认真地学习研究,明确审批权限和管辖范围,进一步理清工作思路,为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后,积极适应新的工作环境,加快熟悉自身职责和科里工作职能,在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑,兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素,较快地完成了角色转换。

(二)理顺垂直管理体系,建立顺畅的管理体制

省市县医保局相继成立后,我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通,对相关职责进行了明确,指定了负责人,建立了微信业务群,明确上下联系方式,促进了科学有效地管理。

(三)履行自身职责,高效办理本职业务

本级职能重要,自身职责重大,与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关,容不得半点马虎。认真履行职责,高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》,对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化,整理归档一批系统完善的医疗信息数据,为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目,促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作,确保价格政策的贯彻执行,使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜,为群众答疑释惑。上半年以来,共答复市长热线政策咨询6起,群众价费咨询10人次,均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》,组织各医院填报医药服务收费数据,向省局上报了各医院20xx年和20xx年收入情况、耗材收入情况,为年底调整医疗服务价格做准备。

(四)推动基本医疗保险支付方式改革,把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则,大力推行以总额控制为基础,按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度,完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系,严格执行超定额风险预警制度,全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况,结合人次均医保基金支出、转院率等指标,合理核定了定点医疗机构的年度总额指标,并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则,对各医院20xx年总额控制情况进行决算,研究制定20xx年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标,并在定点协议中进行了明确;单独确定考核指标,防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联(共)体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案(试行)》,按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则,根据参保人筹资金额,预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后,按月按人头打包支付给医联体单位,积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心(站)医联体建设。

(五)完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口,建立协同联动机制,确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程,延长参保缴费期延长等举措,引导城乡居民稳定参保。截至目前,全市城乡居民参保292.74万人,参保率保持在96%以上,其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》,将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元,起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%,进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策,确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统,实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前,全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元;全市享受意外伤害待遇1.6万人次,支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上,按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准,对异地就医直接结算系统进行了升级改造,为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前,全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家(新增9家),每个县(市、区)至少有1家跨省定点医疗机构,实现跨区域就医结算“一卡通”;通过异地就医平台,全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。

(六)加强民心工程建设,把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围

31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程,成立了推进落实工作领导小组,具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》,明确了目标要求及完成时限,牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法,完成了系信息系统改造,组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日,已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围,患者门诊就医,只要符合相关规定就可按比例报销医药费用,并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前,已确定10家特药门诊定点医疗机构,办理特药审批439人,为4689人次报销医保基金2535.6万元。

二、明年工作谋划

(一)密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况,加强跟踪管理,确保价格秩序稳定。

(二)加强对各县区业务指导工作力度,强化医药价费动态管理。

(三)继续跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行、药品价格的管理工作,促进带量采购工作平稳运行。

(四)强化为群众服务的意识,积极为群众答复和解决群众医药价费方面的问题,提升我局的公信力。

县医疗保障局工作总结篇7

xxxx年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下:

一、xxxx年工作开展情况

(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人;城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人,参保率达xx%以上;共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元;xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元;xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元,xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元;xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。

(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家,共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元,xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。

(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,全年共追回违规金额xx.xx万元,扣减保证金xx.xx万元,中止定点医药机构服务协议x家,对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构xxx家/次。

(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒,占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。

二、经验做法及亮点

(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,追回违约金额x.xx万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,审减不合理费用x.xx万元,扣减违约金xx.xx万元。

(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔xxxx〕xx号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。

(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。

(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。

(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。

(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。

(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。

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